Transmuraal incident melden (TIM)

RSO Trijn

TIM – Transmurale Incident Meldingen

TIM (Transmurale Incident Meldingen) is een regionale werkwijze om incidenten die ontstaan in de samenwerking tussen zorgorganisaties te melden, te analyseren en ervan te leren. Het doel van TIM is het verbeteren van de patiëntveiligheid, kwaliteit van zorg en samenwerking in de keten binnen de regio RSO Trijn.

TIM is nadrukkelijk niet bedoeld om schuldigen aan te wijzen, maar om structurele knelpunten in de transmurale samenwerking zichtbaar te maken en gezamenlijk verbeteringen door te voeren.

Wat verstaan we onder een transmurale incidentmelding?

Een transmurale incidentmelding betreft een gebeurtenis die:

• invloed heeft (of had kunnen hebben) op de patiëntveiligheid of kwaliteit van zorg;
• ontstaat op het snijvlak van meerdere zorgorganisaties of zorgdomeinen;
• samenhangt met overdracht, communicatie, werkafspraken, verantwoordelijkheden of informatiestromen tussen organisaties.

Het gaat hierbij zowel om incidenten die daadwerkelijk schade hebben veroorzaakt als om bijna-incidenten waaruit geleerd kan worden.

Wie kunnen er melden?

Alle zorgverleners van organisaties die zijn aangesloten bij RSO Trijn kunnen een transmurale incidentmelding doen.
Melden kan via een link naar het regionale meldplatform Zenya-Trijn.

De link naar het meldplatform is te vinden:

• op de website van RSO Trijn;
• in nieuwsbrieven die betrekking hebben op TIM;
• via actieve verspreiding door de aangesloten organisaties.

Hoe is TIM georganiseerd binnen RSO Trijn?

Binnen RSO Trijn is een TIM-coördinator aangesteld. Zij:

• heeft kennis van de regionale samenwerking, processen en ketenpartners;
• is het eerste aanspreekpunt voor regionale TIM-meldingen;
• onderhoudt contact met de TIM-regisseurs van de aangesloten organisaties.

De TIM-coördinator heeft overzicht over alle geanonimiseerde regionale meldingen. Waar een incident voor één organisatie een losse melding (N=1) is, kan dit regionaal een terugkerend patroon (bijvoorbeeld N=4) blijken. Dit inzicht maakt structurele verbeteringen mogelijk.

Daarnaast:

• analyseert de TIM-coördinator trends en patronen;
• stelt zij maandelijks regionale rapportages op;
• organiseert zij regionale overleggen en themabijeenkomsten met TIM-regisseurs;
• neemt zij deel aan en leidt zij werkgroepen om TIM regionaal verder te ontwikkelen.

Rol van de TIM-regisseur binnen organisaties

Elke aangesloten organisatie heeft een TIM-regisseur. De TIM-regisseur:

• is het eerste aanspreekpunt voor TIM binnen de eigen organisatie;
• beoordeelt meldingen vanuit de eigen organisatie;
• vertaalt regionale signalen naar de eigen organisatie;
• initieert verbeteracties binnen de organisatie;
• stemt af met de TIM-coördinator en andere TIM-regisseurs.

Verbetervoorstellen

De TIM-coördinator heeft overzicht over de verbetervoorstellen die vanuit meldingen en analyses naar voren komen.
De verantwoordelijkheid voor het uitwerken en implementeren van verbetermaatregelen ligt bij de afzonderlijke organisaties, eventueel in samenwerking met ketenpartners.

Hoe leren we als regio van TIM?

Binnen RSO Trijn leren we van TIM op drie niveaus:

1. Individueel niveau – leren van het eigen incident.
2. Organisatieniveau – verbeteren van processen binnen de organisatie.
3. Regionaal niveau – verbeteren van samenwerking en afspraken tussen organisaties.

De TIM-coördinator richt zich primair op het regionale niveau en verbindt organisaties waar nodig.

Leren op organisatieniveau

Wanneer vergelijkbare incidenten bij meerdere organisaties voorkomen:

• signaleert de TIM-coördinator dit patroon;
• brengt zij de betrokken TIM-regisseurs met elkaar in contact;
• worden ervaringen gedeeld en gezamenlijke oorzaken onderzocht;
• kunnen gezamenlijke werkafspraken of beleidsaanpassingen worden ontwikkeld.

Ook bij vergelijkbare verbetervoorstellen faciliteert de TIM-coördinator kennisdeling en afstemming.

Leren op regionaal niveau

Sommige meldingen hebben een hoge impact of zijn relevant voor de hele regio. In dat geval stemt de TIM-coördinator af met de RTA-coördinator (Regionale Transmurale Afspraken) om:

• bestaande regionale afspraken te evalueren;
• nieuwe of aangepaste werkafspraken te ontwikkelen.

Daarnaast kan TIM signalen opleveren over de werking van nieuwe regionale afspraken. Deze signalen worden teruggekoppeld naar regionale werkgroepen om afspraken te verbeteren of bij te stellen.

TIM en toekomstige ontwikkelingen

TIM vormt een belangrijke informatiebron voor:

• nieuwe regionale projecten;
• evaluatie en doorontwikkeling van bestaande initiatieven;
• beleidsvorming op regionaal niveau.

De TIM-coördinator kan gevraagd worden om trends, leerpunten en ervaringen uit meldingen te delen als input voor projecten of verbetertrajecten.